Bilan de l’action de La Roche sur Yon. Juin 2017

1- BREF HISTORIQUE

Le Pays Yon et Vie a demandé en 2011 à l’AFRESC un accompagnement pour réaliser un projet de santé à l’échelle du Pays.

Il s’agissait de poursuivre la mise en place du projet initié par un diagnostic territorial de santé réalisé par le SANESCO. Ce diagnostic avait été demandé car les élus se préoccupaient des « déserts médicaux » à venir. Le SANESCO a montré que le territoire n’était pas en risque de désertification médicale, même si une diminution du nombre de médecins était à prévoir, et proposait plusieurs pistes de travail, dans une prospective de maintenir ou améliorer la santé des habitants du pays dans les années à venir :

-  Des pistes « thématiques » autour de questions complexes mal résolues : les questions de nutrition (alimentation et obésité), d’addictions, de santé mentale

-  Des pistes organisationnelles : pour pallier à la diminution de l’offre de soins, une réponse consisterait à mieux coordonner les actions, et c’est ainsi que le SANESCO proposait de restructurer l’offre au niveau territorial.

A la suite d’une formation animée par l’AFRESC pour le CNFPT (formation à la promotion de la santé, 4 modules, 17 jours de formation), Elise DAVID, chargée de mission au Pays Yon et Vie a fait appel à l’AFRESC. Notre première réponse a été négative. Ce projet, ces thématiques nous semblaient loin des idées et méthodes développées par l’AFRESC en matière de santé. Devant l’insistance de Mme DAVID, nous avons accepté de répondre à l’appel d’offre du Pays.

Une première réunion à Poiré sur Vie a réuni les élus du territoire, dont le maire d’Aizenay.

Il y a surtout été question de Maisons de Santé Pluri professionnelles, de pôles de santé et pas tellement de la question de la santé de la population. Car il semblait aller de soi que santé de la population et offre de soins étaient des quasi synonymes. La ville d’Aizenay était d’ailleurs en phase de construction d’une Maison de Santé Pluri professionnelle. Pour l’AFRESC cependant, les réponses structurelles type Maisons de Santé Pluri professionnelles sont insuffisantes à embrasser la question de la santé de demain. Leurs cahiers des charges sont minimum (il n’y est demandé que des réunions en commun, un dossier informatisé, de l’éducation thérapeutique du patient, l’établissement de protocoles en commun), et surtout personne n’en pense l’organisation pratique. Car en effet, il ne suffit pas de mettre des professionnels dans un même bâtiment pour qu’ils travaillent ensemble ! Cela se saurait, surtout dans les hôpitaux…

Mais ce n’était pas tout : de quelle médecine avons-nous besoin en cherchant désespérément des médecins ? Les élus, tout à leur peur de manquer de médecin, n’avaient pas engagé de réflexion approfondie sur ces sujets, en particulier sur le mode de rémunération à l’acte, sur la proportion importante d’actes médicaux inutiles, sur les prescriptions manifestement déraisonnables, sur l’iatrogénie, sur la place des usagers, sur la coordination. Et ce ne sont pas quelques propositions finalement assez pauvres des pouvoirs publics (ministère, ARS, CNAM) telles que des rémunérations spécifiques pour les médecins (forfait de coordination, prime à la performance, et autres) qui pourraient suffire. Il était sous-entendu que la coordination valait management, et que le management était superposable à la coordination, laquelle devait nécessairement revenir aux médecins.

Or la promotion de la santé – et en tout cas ce que développe l’AFRESC – est bien autre chose : il convenait de resituer la place qui revient à la médecine dans l’état de santé de la population pour se rendre compte que la santé résulte de domaines variés et pas seulement médicaux : politiques, culturels, économiques, écologiques, idéologiques. La question de l’environnement, de la mal bouffe, des addictions, de la santé mentale sont là pour en témoigner. En miroir la faible efficience de domaines tels que l’oncologie laisse rêveur. L’idée de réduire la pensée et l’avenir de la santé à des actes techniques tels que vaccination, dépistage organisé, éducation thérapeutique du patient est décourageante. La question culturelle est prédominante dans les questions d’inégalité devant la santé, de risques et d’opportunités dans la vie. C’est avec cette compréhension des questions de la santé que l’éducation pour la santé s’était développée dans les années 80. La réduire aujourd’hui à de l’éducation thérapeutique du patient est affligeant. Non qu’apprendre à mieux utiliser, de manière normative, les services et techniques de soin soit inutile, mais cela laisse de côté une dimension essentielle, celle décrite par Canguilhem, à savoir que la maladie est cette capacité de l’être à produire ses propres normes d’adaptation à son environnement. Autrement dit, aider les gens à être en bonne santé, c’est les accompagner dans leur propre démarche normative plus que de les acculturer à de la norme médicale. Un projet de santé doit être plus ambitieux que de renforcer l’organisation et les normes existantes, tout en ne transformant pas l’objectif de santé en une sorte d’impératif moral contraignant. Présentant cela lors de la première réunion, l’accueil fut plutôt froid ! Mais Mme DAVID a tenu bon, et a légitimé notre venue en réaffirmant la nécessité de réfléchir de façon plus large que la (trop) simple construction de Maisons de Santé Pluri professionnelles. La structure du projet portée par Mme DAVID reposait sur 4 groupes de travail réunissant élus, professionnels, associations.

Ces quatre groupes correspondaient aux thématiques proposées par le SANESCO : santé mentale, nutrition, addictions, organisation de l’offre de soins.

L’AFRESC a contribué à co-animer quelques séances de ces groupes. Rapidement il nous est apparu que

-  Les groupes ne proposaient pas de pistes innovantes. Ainsi par exemple le groupe nutrition : les différents porteurs d’actions de prévention présentaient leurs réalisations, qui n’étaient ni très construites, ni très originales (reproduction d’action que l’on voit un peu partout), et finalement assez normatives. Dans le groupe addictions, nous avions l’impression de « doubler » le réseau addictions qui s’était formé et qui semblait très bien fonctionner. Le groupe santé mentale était plus intéressant du fait de la présence de représentants non professionnels des GEM (Groupes d’Entraide Mutuelle) mais sans arriver à proposer de pistes claires (voir le texte de mon intervention au congrès de la médecine générale en 2012 et aux journées de santé mentale de La Roche-Sur-Yon : promotion de la santé mentale, disponible sur www.afresc.org ). Le groupe offre de soins, pour sa part, n’arrivait pas à se détacher de la question de la fabrication des Maisons de Santé Pluri professionnelles. Les porteurs du projet d’Aizenay avaient tendance à accaparer l’attention.

-  Les participants aux 4 groupes étaient souvent les mêmes personnes

-  Les professionnels de terrain (médecins, infirmières, libéraux comme hospitaliers) et la population n’étaient que peu présents. Nous avons donc proposé de transformer cette structure projet en une démarche projet

Tout d’abord en reprenant le diagnostic du SANESCO pour l’enrichir qualitativement : quelles étaient les questions que les acteurs professionnels ou politiques se posaient localement (pays) à propos de la santé ?

En utilisant la méthode DELPHI (faire fabriquer par les acteurs une liste de problèmes puis les classer) enrichie d’une cinquantaine d’entretiens approfondis, une liste importante de problématiques a été identifiée (134 problématiques ont émergé, classées en 12 grandes catégories). Les 4 groupes existant se sont réunis en un seul groupe projet avec lequel les problématiques ont été affinées, classées et priorisées. Une procédure de priorisation a été proposée aux membres du groupe, consistant à classer chaque problématique en fonction de 2 critères : l’importance attribuée par chacun au problème, notée de 1 à 4, et la possibilité réelle pour chaque acteur de se mobiliser pour résoudre le problème (réponse par OUI/NON) (cf. « priorisation.xlsx »). Le traitement de ces données a abouti à un projet comprenant 16 problématiques prioritaires et 24 objectifs opérationnels, véritable « SCOT » santé (schéma de cohérence territorial). (cf. « projet de santé final La Roche-Sur-Yon 2013.pdf »).

Il est intéressant de noter que seuls 2 objectifs concernaient indirectement la construction de Maisons de Santé Pluri professionnelles, montrant ainsi que les objectifs que devraient poursuivre en coordination les acteurs d’un même territoire dépassaient largement la question des Maisons de Santé Pluri professionnelles. Il devenait clair aussi que les questions de santé ne pouvaient être traitées dans leur « globalité » par les seules équipes de santé ou de soins. Il y apparaissait également que, pour résoudre « vraiment » ces difficultés identifiées, un travail transversal et très local (nous l’avons appelé microlocal) était indispensable.

Ainsi, une coordination microlocale dépasse de loin la coordination d’acteurs d’une Maison de Santé Pluri professionnelle puisqu’elle s’adresse d’un côté à la population en tant que telle (notion de santé publique) et de l’autre côté à tout acteur, professionnel ou non, de santé, du social ou autres dont l’action peut contribuer à l’amélioration de la santé, comme par exemple les juges des tutelles, les chauffeurs de taxi ou les responsables de super marchés. Il s’agissait dès lors de proposer aux différentes communes ou EPCI de s’emparer de ce projet et d’essayer de le développer localement En aucun cas, le pays n’allait se substituer aux acteurs locaux, élus comme professionnels et fabriquer à l’échelle du pays une coordination santé. Cette échelle de territoire nous semblait valide pour faire émerger des problématiques communes à résoudre, mais absolument contre-productive si elle devenait une échelle d’organisation et d’action. Comment en effet sur un territoire de plus de 100 000 habitants pouvoir coordonner individuellement chaque situation de santé, en mobilisant l’ensemble des acteurs, avec comme horizon l’ensemble des objectifs de santé à atteindre ?

Nous savons bien que le ministère et les ARS soutiennent cette échelle macro territoriale. Sur ce plan, les tutelles se trompent lourdement en espérant, par la fabrication de super structures réaliser des économies d’échelle. On voit bien que les questions d’organisation et de management d’équipes y deviennent énormes, et nécessitent une bureaucratisation croissante (remarque : il ne semble pas que la bureaucratisation représente un problème pour des structures aussi bureaucratisées que les ARS…). Car ce qui compte ce n’est pas un ensemble théorique d’acteurs à coordonner (par exemple « les médecins traitants » et « les services hospitaliers ») mais bien l’équipe qui s’occupera de Mme TARTEMPION, dont la problématique est singulière et dont les intervenants potentiels ne sont pas les mêmes que ceux de Mme CHAUDRON… Le même médecin traitant a affaire à autant d’équipes que de patients, et s’il doit être « coordinateur » du « parcours de soins », il doit s’y consacrer entièrement. Cela est loin d’être le cas. Le « forfait coordination » ne suffit pas pour réaliser une telle tâche, et surtout, le médecin n’est pas la personne la plus appropriée pour cette tâche. L’échelon territorial voulu par les tutelles peut convenir à une autre démarche, celle de l’accompagnement expert des acteurs locaux sur des problématiques spécifiques sur lesquelles les ces derniers ont besoin d’aide technique. C’est le cas de réseaux comme ceux de soins palliatifs, cancérologie (où l’accaparement des malades par les oncologues est un vrai problème), gérontologie ou autres. Mais même ces super structures, si elles veulent vraiment être cohérentes, se doivent de reconstruire le réseau de prise en soins de chaque patient. Imaginons donc que ces structures fonctionneraient beaucoup mieux avec des relais locaux, des coordinateurs microlocaux capables de construire ces réseaux et de les animer, les superstructures pouvant alors se concentrer sur leur mission essentielle d’apporter conseils, expertise et appui. Je demande à voir ce que seront réellement les PTA (Plateformes Territoriales d’Appui) en gestation.

Une seule commune s’est emparée du projet de santé du Pays : Saint Florent des Bois (maintenant Rives de l’Yon depuis sa fusion avec la commune voisine)

Le maire de cette commue de 2500 habitants était inquiet : 3 des 4 médecins de la commune étaient susceptibles de prendre leur retraite dans les 10 années à venir. Il avait réuni l’ensemble des professionnels une première fois pour essayer de savoir ce qu’ils attendaient d’une politique municipale de santé (politique permettant de prévoir et de résoudre les problèmes à venir avant qu’ils ne deviennent aigus). Avec la publication du projet de santé Yon et Vie et avec la possibilité de bénéficier pendant 2 ans de financement d’expérimentation, le maire a fait appel au Pays pour présenter le projet du pays aux professionnels. A la suite de cette réunion, le pays, accompagné par l’AFRESC, a aidé les professionnels à définir leur propre projet local, en s’emparant des objectifs du projet du pays qui leur semblaient pertinents localement. En particulier ils ont pu expérimenter ce qu’apportait la construction d’un réseau de prise en charge de patients particulièrement complexes par la participation à des réunions « d’analyse de cas ». Les « cas » étaient issus de situations identifiées par des acteurs locaux (médecins comme non médecins). Les réunions regroupaient les acteurs pertinents pour mieux comprendre les problèmes, c’est-à-dire les problématiser, avant d’envisager ensemble des pistes pour améliorer la situation des gens. La composition des groupes dépassait bien sûr les seuls professionnels de santé – locaux ou non – et nous avons pu constituer des groupes comprenant par exemple la fille d’un patient, le tuteur, une structure yonnaise d’hébergement d’urgence, le CLIC, etc.

L’expérimentation pendant 1 an a paru concluante aux acteurs locaux Chacun a pu constater l’amélioration pratique et concrète d’une mise en commun des réflexions et soucis de chacun. Chacun a pu reconnaitre que le temps passé dans ces réunions était en quelques sorte « productif », un bon « investissement » : ce temps passé permet de gagner beaucoup de temps par ailleurs dans le suivi et la prise en charge des patients les plus complexes. Mais faire vivre, organiser un tel travail nécessite du temps et des compétences. C’est pourquoi il a été décidé de recruter une personne chargée de ce travail, défini comme une coordination microlocale. Une charte de la coordination locale a été rédigée et signée par une majorité des professionnels et élus locaux. Cette charte définit précisément 6 fonctions de la mission de coordination microlocale :

- Fonction d’alerte
- Fonction de tri et de premier recours
- Fonction de bon déroulement du projet de soins
- Fonction d’organisation du travail collectif
- Fonction de développement d’une dimension prévention
- Fonction de référent pour tous les partenaires locaux et non locaux.

Une coordinatrice a été recrutée en janvier 2015. Elle était infirmière. Ce qui n’était pas requis dans le projet.

Elle a malheureusement dû partir au bout d’1 an et été remplacée en janvier 2016 par une personne ayant le profil « développement local » et non plus santé.

Ce poste a été financé par le pays pendant les 2 premières années, via des fonds régionaux.

Nous en sommes à la 3e année, et une nouvelle coordinatrice a de nouveau dû être recrutée, la seconde ayant aussi décidé de partir… La nouvelle coordinatrice a l’expérience d’un CLIC, et n’est pas une professionnelle de santé.

Dans un premier temps, le temps de chercher des financements ARS, régionaux ou départementaux qui tardent à venir, c’est la commune de RIVES de l’YON qui finance le poste, donnant à la coordinatrice une mission supplémentaire pour accompagner la construction de la future Maison de Santé Pluri professionnelle. Nous avons bon espoir de trouver un financement pérenne, dans le cadre de dispositifs prévus par la loi de modernisation du système de santé de 2015 : équipe de soins primaires (ESP), ou coordination territoriale des professionnels de santé (CTPS). Il semblerait que les financements, voire la compréhension de ces dispositifs n’aient pas encore atteint les services en charge de les mettre en œuvre. Souhaitons que cela se débloque, et que l’expérimentation de Rives de l’Yon puisse être reconnue et servir d’exemple. A cette fin le projet s’est structuré sous forme associative fin 2016 et est co-présidé par une infirmière libérale et un médecin généraliste

Ce projet a été très mobilisateur dans ses 2 premières années : une grande réunion santé, véritable assemblée générale de la santé à Rives de l’Yon, s’est tenue tous les 6 mois. Une centaine de personnes environ y ont assisté à chaque fois, dont de nombreux habitants (par contre les médecins libéraux autres que le co-président ont encore du mal à s’impliquer). Ces réunions ont été à chaque fois l’occasion de faire venir des personnes porteuses de projets intéressants. En particulier, la première année, des amis de Belgique sont venus présenter leur maison médicale avec participation des patients. A noter l’avance de nos amis belges : cette maison existe depuis 30 ans et est financée par un forfait (pour chaque patient inscrit, la sécurité sociale verse une somme forfaitaire mensuelle).

2- CONSIDERATIONS SUR LA DEMARCHE

La définition du territoire est essentielle dans notre démarche et permet de distinguer approche techno-bureaucratique et approche communautaire de la santé

La carte n’est pas le territoire ! On ne peut raisonner uniquement le territoire comme on joue à « sim city », c’est-à-dire en regardant de haut, en fonction de données épidémiologiques et économiques, ce dont les gens ont besoin. Tant de places d’EHPAD, de Maisons de santé Pluri professionnelles ou de lits d’HAD, … et coordination du tout. L’article que j’ai publié cette année sur le site de l’AFRESC (« le sanitaire, un nouveau Léviathan », février 2017) montre bien, dans le domaine de la gérontologie ce que ce type de politique peut donner comme accumulation de structures toutes sur le même créneau et devenant illisibles et inefficaces (Equipes mobiles hospitalières, réseaux, HAD, CLIC, MIAIA, filières, EPS, CTPS, Maisons de Santé Pluri professionnelles, centres de santé, APA) au point qu’il faut maintenant des experts pour essayer de voir comment cela fonctionne. Considérer le territoire de manière théorique rend les raisonnements impersonnels ; les gens, les sujets n’existent pas. Cela ne tient pas compte des variations culturelles et humaines locales, voire très locales.

En effet, les gens ne se comportent heureusement pas forcément comme on le voudrait, et leurs territoires de vie ne recoupent pas les nombreux territoires administratifs (quartier, commune, communauté de commune, département, région, territoire de santé, groupement hospitalier de territoire, etc.). Et quel est l’usager lambda qui peut se retrouver dans le labyrinthe institutionnel créé pour coordonner les pratiques, alors qu’il lui est déjà si difficile ne serait-ce que prendre rendez-vous pour son scanner ? Tout en sachant – ironie de l’histoire – que cette profusion de structures est censée aider l’usager découragé et perdu… Voilà, comme le dit BATESON, un exemple typique du « plus de la même chose » qu’il dénonçait comme un blocage au changement, un exemple de renforcement des solutions qui ne marchent pas.

A contrario, avancer vers un territoire humain, c’est considérer que le territoire n’est pas une structure économique, géographique ou d’aménagement, mais un ensemble humain dont la caractéristique principale est la possibilité de se connaitre (ou au moins de se croiser) personnellement, de connaitre les ressources du territoire et les utiliser, et d’être libre de redéfinir son territoire en fonction de ses besoins (par exemple tel médecin à 40 km parce qu’il a une conception ou une manière d’être qui me convient, l’EHAPD proche du lieu d’habitation de mes enfants, et non proche de chez moi). Un territoire humain, c’est un petit territoire en termes de nombre de personnes, c’est une communauté au sens de la santé communautaire et de la promotion de la santé, c’est-à-dire un territoire dans lequel chacun, individuellement et collectivement peut regagner de la maîtrise sur sa propre santé. L’approche communautaire de la santé est donc cohérente avec la notion d’appui, de coordination et d’accompagnement en ce sens que le choix du territoire est fait par les habitants qui peuvent se parler, par des élus qui sont proches, sur une zone géographique – au moins d’habitat – restreinte. Il s’agit nécessairement d’un micro territoire, d’où la notion de coordination microlocale. C’est dans des relations de proximité que la solidarité peut se construire dans la réciprocité, comme le montrait bien Pierre CLASTRES dans sa préface au livre de Marshall SAHLINS âge de pierre âge d’abondance (pp.17-18) : plus les relations sont proches et plus elles reposent sur l’échange et la réciprocité, construisant des liens forts de socialité. A contrario, plus la distance augmente, et moins les échanges sont réciprocitaires, créant des relations de « besoin » porteuses de conflits, dont la résolution passe par les grandes catégories anthropologiques que sont la guerre, le commerce, ou l’échange matrimonial (ce dernier type d’échange étant en fait un rapprochement transformant les relations et instituant la réciprocité). C’est, selon CLASTRES, parce que des relations distantes peuvent devenir nécessaires que s’est constitué « le grand partage », c’est-à-dire l’autonomisation et la personnalisation du pouvoir dans les sociétés (c’était déjà l’interrogation de La BOETIE dans son discours sur la servitude volontaire). En ce qui concerne les institutions distantes, elles ne peuvent conduire qu’à une sorte de guerre entre usagers et services, entre professionnels et services, entre professionnels. Guerre dans laquelle nous sommes depuis des décennies, et dont la résolution consiste justement en encore plus d’institution distantes. C’est en cela que la question du pouvoir est centrale à la santé communautaire : conférer du pouvoir aux gens et aux « communautés », c’est clairement contester le pouvoir autonomisé, bureaucratisé et autoritaire qui est notre lot, même en démocratie. C’est un point aveugle du discours très à la mode de « démocratie sanitaire ».

La question de la santé communautaire relève bien de pratiques construites sur la réciprocité, les liens forts, l’entraide. Nous avons beaucoup développé à l’AFRESC cette analyse du lien social et de sa construction dans la réciprocité. La coordination microlocale, la reconstruction permanente avec les gens de leur réseau et leur projet de santé sont des stratégies de santé communautaire et comme telles il est naturel que l’AFRESC ait accompagné le projet de santé du Pays Yon et Vie.

Cela va à l’encontre des versions techno-bureaucratiques actuellement en vogue où le coordinateur ne peut se transformer qu’en manager de structures bureaucratisées, avec une exportation « locale » de ce modèle vers les Maisons de Santé Pluri professionnelles. La santé communautaire est depuis 4 ou 5 décennies la seule perspective critique de construction d’un autre modèle médical et de santé. L’approche communautaire de la santé ne consiste pas uniquement en une pensée du territoire : elle développe une critique des pratiques en matière de santé, montrant bien en quoi ces pratiques, comme le stipulait ILLICH sont délétères pour la santé.

ILLICH est revenu sur sa théorie de la nemesis médicale dans un article de 1985 où il dit que « l’agent pathogène majeur, c’est la focalisation sur la santé [qui devient] une norme qualitative ». Il rappelle également que « de tout ce qui est obtenu en matière de guérison, soulagement de la douleur, rééducation, réconfort et prévention, seul un faible pourcentage est attribuable à la médecine » (in dans le miroir du passé, p.255 et 257).

Sans repenser en profondeur le rôle du médecin et de la médecine dans la société (comme l’a fait le philosophe et médecin Karl JASPERS en 1953 dans le médecin de l’ère technocratique), cette croissance exponentielle de structures, services et soins n’a pas de sens. La peur de manquer de médecin, dont nous avons constaté la réalité sociale et politique, est en même temps un fantasme qui s’appuie sur l’idéologie médicale, cette idéologie qui tente d’expliquer le mal-être et la finitude en termes de désordres du corps.

Il ne suffit donc pas de faire venir des médecins, de créer encore et toujours plus une offre de santé. Questionner l’intérêt pour soi et pour la société de toute cette consommation de soins, de médicaments, de dispositifs techniques est indispensable. Faire de la santé communautaire c’est revoir la nécessité des consultations médicales, des prescriptions en particulier de médicament, et plus encore se souvenir que pour redresser la situation, [il conviendrait d’]une limitation volontaire de l’organisation, toutes les fois que les maux à écarter sont des bagatelles au regard des maux causés par le remède (…) car le dialogue entre le médecin et le malade demeure l’essentiel (…) pour ne pas être détourné vers l’antiphilosophie du miracle pseudoscientifique (JASPERS, essais philosophiques p.161). Et si le dialogue entre le médecin et le malade demeure l’essentiel, il faudrait que le temps disponible de médecin soit consacré au dialogue, temps nécessairement long. Pour ce faire, repenser la pratique médicale est une évidence : éviter les actes creux, inutiles, n’apportant rien au malade, pour laisser la place au temps long du dialogue quand cela est nécessaire.

Décharger le médecin de ce qui peut être résolu par de l’information ou une démarche éducative fait partie des missions confiées à la coordinatrice de Rives de l’Yon. Le dialogue entre le médecin et le malade ne suffit pas toujours quand la situation est complexe et nécessite des ressources non médicales. Aussi ce dialogue doit-il être poursuivi entre le malade et les autres professionnels et entre les professionnels eux-mêmes. L’approche communautaire de la santé ne peut se satisfaire du paiement à l’acte qui empêche et contraint une bonne utilisation du temps. Elle ne peut se satisfaire non plus des discours triomphalistes de la médecine, d’une organisation de la santé centrée sur ces discours. Nos amis belges nous l’ont montré : le paiement forfaitaire autorise des montages multiples entre différents professionnels pour conduire le projet de santé du patient. Avec la somme forfaitaire, on peut disposer aussi bien d’une infirmière que d’un psychologue, d’une assistante sociale, ou de tout autre professionnel ou service qui aurait été jugé utile dans le dialogue avec le médecin.

C’est parce que l’organisation, pas plus que la nature des soins, ne sont repensés que tous les dispositifs imaginés en France ne font que renforcer l’existant : les équipes de soins primaires par exemple ont pour objectif une meilleure efficience des ressources en soin, sans remettre en cause l’efficacité défaillante de ces soins. Pour faire de la santé communautaire aujourd’hui en France, il faut se glisser dans les interstices des dispositifs. C’est ce qui a été fait largement du temps des remises en cause du système de santé par les malades du SIDA dans les années 80. Comme le disait Daniel DEFERT, le malade est le réformateur du système de santé. En effet, il était clair à cette époque que la réponse médicale était insuffisante conduisant les malades à mettre le médecin en face de son impuissance. Ce fut conjoncturel : la puissance médicale a retrouvé ses marques avec l’avènement des tri-thérapies.

Cependant, la médecine dans son ensemble, face à la pathocénose d’aujourd’hui (cancers, maladies cardio-vasculaires, maladies auto immunes, maladies mentales), se révèle impuissante. A la différence du SIDA où cette impuissance était manifeste, l’impuissance relative de la médecine est occultée par des discours triomphalistes, où faute de guérir des maladies, on les transforme en maladies chroniques, dont la durée d’évolution devient un enjeu de propagande (un article récent du JAMA montre que les 71 molécules anti cancéreuses validées ces 30 dernières années par la FDA américaine avaient allongé l’espérance de vie d’à peine plus de 2 mois en moyenne ; voir le site Web « docteurdu16 »). Par ce questionnement, les professionnels pourraient proposer une médecine raisonnable, pas trop interventionniste, et respectueuse du caractère tragique de l’existence.

En somme…

L’AFRESC est intervenu dans le projet du Pays Yon et Vie pour promouvoir cette pensée critique du système de santé. Le pays est venu nous chercher pour cela : pour penser le projet de santé du pays en termes de santé communautaire et non plus de technobureaucratie de la santé. Le diagnostic initial du SANESCO, très bien fait, rentrait cependant dans le cadre du renforcement ou de la solidification d’un tel système de santé.

Il reste difficile aujourd’hui de mettre en question la façon de produire de la santé dans notre société, d’imaginer des pratiques différentes. Mais nous ne pouvions simplement pas accompagner un projet dont l’objectif aurait été technique ou organisationnel. Le système de santé souffre de son organisation de sa technique, de sa toute puissance. L’idée qu’il suffirait de régler l’organisation comme on règle une machine pour faire disparaitre les défauts de production est une vue de l’esprit. C’est la production elle-même qu’il faut remettre en cause, très proche en cela du développement durable ou de l’approche écologique : sans remise en cause du système productif, de la raison même de la production, il n’y a aucune chance que le monde puisse se relever de ses défis écologiques. Il en va de même de la santé publique : le transhumanisme, l’homme augmenté comme des créatures à la Frankenstein, nous guettent, réservées à très peu, et de toute façon peu enviables, pendant que le reste de la population pâtit de ses conditions d’existence. Nous pensons qu’il nous faut penser l’accompagnement à la vie des gens, en essayant de faire en sorte qu’ils ne souffrent pas du fait d’inégalités sociales ou culturelles, et pour cela se donner les moyens de travailler avec les personnes les plus en difficultés. Non pour leur proposer une sorte de normalisation sanitaire, mais pour leur permettre de vivre la meilleure vie possible, qui n’est pas forcément la vie la plus longue possible, ou la vie sans aucune anicroche, mais qui est une vie où l’on peut prendre conscience de ses conditions d’existence, et travailler collectivement à leur amélioration.

Pour ce faire, il ne suffit pas de « faire plus de la même chose », même mieux organisé. La réflexion sur les dimensions politique, sociale, culturelle, philosophique de la santé devrait nous servir de socle pour nos pratiques.

Le projet de Rives de l’Yon rencontre maintenant ces difficultés : pour se faire financer, il lui faut rentrer dans les cases de la normalisation techno-bureaucratique. Mais ces cases n’amènent à aucune interrogation sur les pratiques. C’est pourquoi le projet semble prendre un chemin nouveau, plus conforme, celui de la création d’une Maison de Santé Pluri professionnelle.

Après la fin de la mission de l’AFRESC, les acteurs oublieront-ils ce qui en a fait la dimension innovante, pendant la phase d’expérimentation, à savoir une dimension de coordination locale totalement transversale aux territoires et aux pathologies, ainsi qu’aux pratiques et aux services de santé ? La capacité d’interrogation sur les pratiques, de travail collectif et communautaire sur les situations complexes et les personnes les plus vulnérables représente l’énergie que l’AFRESC a tentée d’insuffler à ce projet. J’ai bon espoir que certaines de ces dimensions essentielles sont maintenant partagées par nombre d’acteurs et d’élus.

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