Où en sommes-nous de l’idée de la coordination microlocale comme moyen important d’évolution des pratiques, c’est-à-dire cheville ouvrière de la santé La Roche-sur-Yon / Michel BASS, février 2014

Où en sommes-nous de l’idée de la coordination microlocale comme moyen principal d’évolution des pratiques, c'est-à-dire cheville ouvrière de la santé

Où en sommes-nous de l’idée de la coordination microlocale comme moyen important d’évolution des pratiques, c'est-à-dire cheville ouvrière de la santé

La Roche-sur-Yon / Michel BASS, février 2014

I- IDEE GENERALE

Développer une coordination des pratiques de soins et de santé au niveau de tous petits territoires est un moyen au service de la finalité de la santé communautaire et de la promotion de la santé : créer la dynamique, l’accompagnement, les médiations pour permettre aux personnes et aux professionnels d’aller vers ces « processus qui confèrent aux individus et aux populations un plus grand contrôle sur leur propre santé et leur environnement » (charte d’Ottawa). Permettre de mieux comprendre, d’accéder à toute l’information nécessaire, réorienter les fonctionnements des services, promouvoir des politiques publiques favorables à la santé, s’intéresser aux multiples déterminants de la santé… et ne pas laisser les patients seuls face à la difficile organisation de leurs soins et de leur santé, tout en évitant les filières fléchées où l’on n’a plus trop de choix et dont la finalité n’est pas d’abord la santé, mais plutôt la maîtrise des coûts..

L’idée de développer cette fonction, sa caractérisation sont nées du projet de santé du pays Yon et Vie1 (La Roche-sur-Yon) ainsi que de la volonté politique qu’ont certains élus de développer un tel projet dans leur commune (expérimentation à Saint Florent en Vendée).

Cette fonction de coordination est spécifique et nouvelle. Elle n’a aucune mission de réponse aux problèmes (et donc elle ne nécessite pas forcément un professionnel de la santé, sauf si ce dernier renonce au tropisme de l’immédiateté de la solution). Sa fonction est de servir d’intermédiaire, de courroie de transmission, d’accompagnement aux gens et à la communauté locale pour faire évoluer les pratiques de soins vers une plus grande prise en considération de la santé globale. Mais aussi de soulager les tensions sur le système de soins, de soulager les gens dans leur difficile métier de malade.

Cette fonction catalyse les pratiques, en ce sens qu’elle permet aux différents acteurs de passer d’une logique de résolution plus ou moins immédiate de problème à une logique de projet de santé, tant individuel que collectif.

La fonction de coordination n’est pas une fonction d’expertise, qui reste sur les épaules des professionnels de la santé, et des structures telles que les réseaux, services hospitaliers, MAYA ou CLIC, qui ont des fonctions de conseil sur de plus grands territoires.

Cela n’est pas non plus une fonction de « gestionnaire de cas » pour 2 raisons essentielles : la coordination concerne un (petit) territoire où le coordinateur connaît les acteurs, est repéré par les acteurs et la population, d’une part, et, d’autre part, par le fait qu’il ne s’intéresse ni à une population spécifique (les personnes âgées) ni à une pathologie spécifique (la toxicomanie, le diabète…). Et surtout qu’il n’a pas à faire de prise en charge.

Cette fonction de coordination micro-locale est complémentaire mais aussi indispensable aux structures sus-citées, qui ne peuvent valablement être à proximité immédiate des pratiques quotidiennes de dizaines de milliers d’habitants.

Cette fonction de coordination a vocation à se répandre. Son financement nous semble assuré par l’amélioration qualitative et quantitative des pratiques qu’elle induira, ainsi que par la meilleure prise en compte des dimensions de prévention et de travail sur les conditions et les facteurs de la bonne santé, avec les habitants et en commun avec les professionnels.

En bref, cette fonction est une proposition de réorganisation des pratiques de soins et de santé. Elle est nécessaire, mais sans doute insuffisante à elle seule. Par exemple, elle ne dédouane pas de s’interroger sur le mode de rémunération des praticiens, interrogation nécessaire pour vraiment évoluer vers des pratiques plus favorables à la santé publique, pas plus qu’elle ne dédouane de réinterroger la formation initiale des professionnels vers une meilleure acceptation de la démarche de santé globale.

Elle permet de reposer autrement la question des déserts médicaux, et des réponses « structurelles » que l’on tente d’y apporter : une fonction bien conduite de coordination sur un territoire micro-local ne nécessite pas de construire des murs de maisons pluridisciplinaires de santé, investissements coûteux et risqués. Réciproquement, une maison pluridisciplinaire de santé devrait réfléchir, dans son projet et son management, à l’intérêt d’y développer une vraie fonction de coordination.

Nous allons décrire plus précisément ce qu’est et sur quoi repose cette fonction de coordination.

Notons cependant que nous ne proposons pas de mettre en place un nouveau dispositif pour lequel il suffirait, pour le développer de passer des appels à projet : une telle coordination micro-locale n’a de sens et n’est faisable que si les acteurs locaux acceptent de coopérer, c'est-à-dire acceptent l’idée d’un projet collectif. On peut les y inciter, pas les obliger. Créer de la coordination micro-locale, c’est agir en démarche de projet de développement local.

De même cela ne peut pas être un nouveau dispositif dans la mesure où la majorité des acteurs de santé n’est pas prête (ni ne ressent la nécessité) de faire évoluer ses pratiques. La démarche de projet local ne peut se faire que pragmatiquement, avec des volontaires. Par contre, si cette démarche trouve des volontaires, si un projet peut être mené, il conviendrait que les institutions (tutelles et de financement) soient elles-mêmes plus pragmatiques et acceptent de soutenir d’autres pratiques que la norme administrative ou la norme idéologique (les différents points de vue peuvent parfaitement coexister), à la manière des belges qui ont un double système de rémunération pour leur médecins : à l’acte et au forfait, au choix. Cela évite bien des conflits…et cela leur reviendra, en tout état de cause, beaucoup moins cher !

II- ARGUMENT :

L’idée d’une coordination micro-locale repose sur

  1. Une interrogation sur les dispositifs se mettant en place un peu partout (maisons pluridisciplinaires de santé, CLIC, réseaux experts, MAIA, gestionnaires de cas)

  2. Une idée de territoire en tension entre une logique d’aménagement du territoire et une réflexion au plus près de la vie réelle des gens.

  3. 4 idées principales :

      1. l’idée du micro local : définition d’un territoire pertinent, de la fonction, et de l’acteur appropriés. C’est l’idée du développement social local, de l’interaction entre le micro et le macro, entre l’endogène et l’exogène, largement débattu depuis une cinquantaine d’années.

      2. l’idée de la coopération équitable dans une approche communautaire de la santé : créer une « communauté » (= mise en commun par et pour les acteurs concernés autour d’une situation) autour des situations individuelles et collectives de santé du territoire

      3. L’idée du tiers et de la triangulation, permettant la construction collective des problématiques, mais aussi

        • la résolution du colloque singulier, du face à face et de la question du pouvoir ou de l’observance

        • la résolution de la privatisation de la négociation sociale où les experts discutent entre eux des problèmes et des solutions

        • la résolution de l’isolement de l’acteur principal.

      1. L’idée du passage de la santé publique à la santé communautaire : du descendant à l’ascendant, du normal au normatif, du vertical à l’horizontal, et aussi des problèmes aux besoins.

III- DEVELOPPEMENT

  1. Une interrogation sur les dispositifs se mettant en place un peu partout (maisons pluridisciplinaires de santé, CLIC, réseaux experts, MAYA, gestionnaires de cas)

Le système de santé est en crise. Crise de démographie médicale (à nuancer…), crise de financement (gros déficits, gabegie), crise d’organisation (ARS, politiques descendantes) et crise sur le fond (faible culture de santé publique des acteurs, politiques basées sur l’allocation de ressources qui se feraient rares, mythification de la technologie médicale, crainte d’un recul durable de l’espérance de vie sans handicap, et peut-être même de l’espérance de vie elle-même).

Cela fait des décennies que discours, politiques et réorganisations essaient de trouver des réponses, lesquelles oscillent entre des solutions expertes Etatiques et une attente d’innovation venant du terrain :

          • L’organisation administrative des ressources issues de diagnostics experts de grands territoires (même les conférences territoriales de santé et la conférence nationale de santé initialement structures assez souples et ouvertes, ont été transformés en « monstres bureaucratiques ») : SROS, carte sanitaire, carte hospitalière, mais aussi dispositifs tels que maisons pluridisciplinaires de santé, CLIC, MAYA, gestionnaires de cas, Pôles Santé, réseaux de santé, AZALE).

          • L’accompagnement de pratiques innovantes (réseaux de santé, CLIC, droits des malades, ateliers santé ville, contrats locaux de santé et bientôt loi sur le grand âge) qui laissent une certaine latitude aux acteurs de s’auto organiser pour améliorer les pratiques de soins et de santé (encore que la question de la santé, de la prévention ne soient encore et toujours qu’un parent pauvre de cette dynamique).

Historiquement, un certain nombre des dispositifs qui se sont mis en place étaient issus des innovations et expérimentations des acteurs locaux (par exemple les réseaux). Mais dans le double chemin ascendant/descendant effectué par l’innovation, l’essence de l’expérimentation a fini par se dissoudre pour former des modèles. Cela pose problème

          • Parce que les expérimentations ont des résultats personnes dépendantes

          • Parce que la modélisation fait changer d’échelle : un réseau de proximité, fondé sur la connaissance réciproque et le travail en commun des acteurs se transforme en une structure experte d’accompagnement sur un grand territoire (voir réseaux toxico, réseaux de soins palliatifs). Même si une certaine philosophie de l’action perdure, la taille du territoire transforme trop souvent la finalité et la manière d’utiliser les moyens.

L’exemple des projets AZALE est parlant : un groupe de soignants a décidé de pratiquer autrement. Il a été financé comme expérimentation. Expérimentation intéressante et qui fonctionne. Et voilà comment à l’autre bout de la France cette expérimentation a été comprise : il faut mettre une infirmière qui fait l’interrogatoire, pèse, mesure et prend les constantes des patients dans le cabinet de groupe… (qui se fait payer l’infirmière par l’assurance maladie).

Les maisons pluridisciplinaires de santé auraient pu se penser comme une réforme profonde des pratiques locales avec finalités de santé publique et évolutions des pratiques, incluant un changement de mode de rémunération des soignants (de l’acte au forfait). Occasion encore manquée, tant l’angoisse du manque de médecin a favorisé une réduction ad absurdo des volontés institutionnelles.

Constatant que les difficultés pratiques rencontrées par les gens dans leurs parcours de soins ainsi que dans leur maintien en bonne santé sans handicap ne s’amélioraient pas (bien au contraire, l’espérance de vie sans incapacité a régressé ces dernières années), on a rajouté une couche au mille feuilles des structures professionnalisées qui gèrent les situations lourdes et compliquées (censées être à l’origine de cette dégradation), particulièrement pour les personnes âgées et les malades d’Alzheimer.

Là encore, on substitue à une dynamique d’acteurs une nième construction institutionnelle, que les tutelles vont alors « gérer » : l’histoire du détournement de la philosophie des réseaux (passer d’une dynamique d’acteur à un dispositif sanitaire) n’a pas été analysée. On continue à raisonner comme si les acteurs locaux (médecins généralistes, infirmières, etc.) n’existaient pas, comme si les difficultés rencontrées ne pouvaient être prises en considération par ces derniers et que la résolution de ces situations difficiles exigeait des professionnels formés exclusivement et dédiés uniquement à cette fin. Les tutelles voudraient normer les nouvelles pratiques à l’image des pratiques hospitalières (il n’est que de regarder ce qu’attendent les tutelles comme évaluation des réseaux de soins palliatifs à domicile), c'est-à-dire de la gestion comptable dans un océan d’insignifiance. On va se retrouver avec une Nième couche de professionnels du mille feuille français de la « prise en charge », qui vont prendre en charge les « cas » mais sans imaginer que chaque personne reste maître du jeu, d’une part, et d’autre part que les autres acteurs continuent d’agir chacun de son côté. Un bon gestionnaire va coordonner tout cela, croit-on. Mais comment reconstituer les réseaux des gens, rentrer en contact avec des centaines de professionnels ? Car de telles structures, centralisées sur un grand territoire, vont devoir s’occuper de personnes venant d’un vaste territoire, c'est-à-dire de situations dont s’occupent un très grand nombre de praticiens.

Nous avons pu tester ce que cela signifie de coordonner un grand nombre de médecins différents en EHPAD : on ne travaille raisonnablement avec un médecin traitant que s’il a plusieurs patients dans l’établissement. Quand un médecin traitant n’a qu’un ou deux patients, qu’on ne le voit que 3 ou 4 fois par an, travailler avec lui relève de l’exploit. Un réseau de soins palliatifs à domicile (NEPALE) qui a un territoire grand comme la moitié de l’Essonne (= 800 000 h) a toutes les peines du monde à ne pas se transformer en structure d’intervention (c'est-à-dire proposer du service aux personnes plutôt qu’aider personnes et professionnels en vue d’une amélioration du service rendu, ce qui ne semble pas soucier d’autres structures équivalentes et sans que les tutelles fassent la distinction). C’est toute la volonté de cette association de ne pas céder à cela et de continuer à travailler conjointement avec les patients et leurs ressources locales.

Bref, les difficultés pratiques du système de santé, mal analysées, renvoient à des réponses technobureaucratiques qui manquent le coche, une fois de plus et malheureusement.

  1. Une idée de territoire en tension entre une logique d’aménagement du territoire et une réflexion au plus près de la vie réelle des gens.

A La Roche-sur-Yon, le pays a envisagé sérieusement une autre manière de faire du projet de santé cohérent : à la fois sur un territoire relativement important (le pays) sur lequel un projet a été élaboré qui fixe non pas des solutions mais des objectifs, avec une proposition d’accompagnement de la mise en place par et avec les acteurs locaux de projets de réorganisation des pratiques, incluant la fonction de coordination.

Il y a plusieurs manières d’envisager le territoire et la politique à mener sur un territoire.

          • Une manière consiste à découper le territoire de manière théorique, à l’aide de critères sociaux, économiques, démographiques (par exemple en bassins d’emploi, ou en bassins de vie). C’est ce que font les ARS en déterminant de façon théorique les « territoires de santé ». Sur ces territoires relativement vastes, les usages et pratiques des habitants seraient relativement homogènes, au moins en moyenne. On peut dire que sur un territoire ainsi défini, les habitants font leurs courses à l’hypermarché le plus proche de chez eux, vont chez le médecin généraliste dans un périmètre restreint autour de leur domicile, utilisent l’hôpital ou la clinique de référence de leur agglomération, envoient leurs enfants dans les établissements scolaires situés dans leur circonscription. Ces territoires peuvent agglomérer plusieurs territoires plus petits (par exemple un territoire sur lequel il y aurait plusieurs hôpitaux) et sont souvent très différents des découpages administratifs et politiques. Un territoire ne correspond pas souvent à une agglomération, un département. Et ne correspond pas forcément non plus aux territoires de l’assurance maladie ou de la CAF. En fait, aucune définition de territoire ne peut suffire à assurer une cohérence du point de vue de l’action. Ces territoires n’ont de sens qu’au regard de moyennes statistiques, et la détermination des besoins se fait à partir des moyennes, ce qui peut occasionner de très gros écarts avec la réalité vécue par les gens. Les allocations de moyens se font en effet à partir de ces grosses masses statistiques, qui ont pour effet de lisser les distinctions fines entre communes, milieux de vie, types de population habitant ces territoires, et surtout histoire et anthropologie des territoires (habitudes, modes culturels spécifiques, etc.). Un exemple resté dans les annales est celui de la Schlucht dans les Vosges : une « communauté » humaine (familles, cousins, activités) se répartit dans cette vallée jusque de l’autre côté d’un col descendant sur l’autre versant des Vosges. Géographiquement la vallée s’ouvre vers l’Alsace. Le raisonnement territorial s’est fait sur l’idée que « normalement » il était plus cohérent, plus économique et donc plus rationnel pour les habitants de se tourner vers l’Alsace. Et le territoire, ainsi que l’allocation des ressources s’est fait à partir de cet axiome. Manque de chance pour les aménageurs, les gens ont continué à traverser le col pour trouver des réponses à leurs besoins, occasion d’aller visiter leurs familles… (c’est l’ACEPP, fédération des crèches parentales qui avait fait cette étude, et conclu que le meilleur site d’implantation des structures petite enfance n’était pas forcément celui qu’on croyait). Cette première manière de définir un territoire essaie de construire le territoire comme s’il suffisait, comme dans le jeu SIM CITY, de raisonner sur des cartes. Elle a un intérêt sur de gros éléments structurants (transports, hôpitaux, et encore). Elle devient trop imprécise et surtout trop loin des réalités avec trop de risque de tomber à côté dès qu’il va s’agir d’adapter les moyens aux fins et aux pratiques des habitants. Elle s’exerce dans une logique descendante, à partir d’une remontée d’informations exclusivement créées par de l’expertise (les fameux diagnostics).

          • Une autre manière consiste à définir des territoires de taille réduite (i.e. où l’on peut se connaître et se rencontrer facilement) afin d’être au plus près des besoins des habitants (tout en se gardant une marge d’analyse et d’interprétation des évolutions possibles démographiques et culturelles desdits habitants) : le territoire va plus être défini en fonction des habitudes quotidiennes des gens, leurs déplacements, leurs utilisation quotidienne de services ou institutions (et donc pas les utilisations occasionnelles de services plus éloignés). La taille de ce type de territoire, en général beaucoup plus réduite que les précédents, n’est pas figée : tout dépend de la configuration géographique, sociale des lieux. Cela peut être un quartier d’une agglomération, une communauté de communes, une commune d’une agglomération, 3 quartiers à cheval sur plusieurs communes, etc. On constate que plus le territoire est grand, et plus la cohérence est difficile à mettre en place, ce qui fait alors de ce territoire quelque chose qui finit par ressembler aux territoires du premier type. Les pays (en tant que structures administratives) peuvent être à cheval sur 2 logiques de territoire : de relativement grands territoires sur lesquels leur mission SCOT peut s’avérer très compliquée, et de la réflexion sur de plus petits territoires, des sous-ensembles dans lesquels la notion de cohérence va prendre une dimension plus coopérative et moins technocratique, plus ascendante. Attention, dans cette manière de penser le territoire, à ne pas définir un territoire comme l’aire d’attraction d’un service…

  1. 4 idées principales :

    1. l’idée du micro local : définition d’un territoire pertinent, de la fonction, et de l’acteur appropriés. C’est l’idée du développement social local, de l’interaction entre le micro et le macro, entre l’endogène et l’exogène, largement débattu depuis une cinquantaine d’années.

Dans le pays Yon et Vie, nous avons constaté à quel point la question du territoire est difficile : grand territoire de 23 communes (plus de 100 000 h), la cohérence territoriale entre nord et sud, urbain et rural, social et environnemental n’est pas facile à trouver.

C’est pourquoi il est intéressant de noter ce qui s’est passé pour le projet santé relativement à cette notion de territoire :

          • Une première démarche dans la logique de grand territoire, ayant conduit à faire faire un diagnostic par un bureau d’étude.

          • Une difficulté constatée à l’issue du diagnostic : quoi en faire ?

          • Un approfondissement de la logique de population par une enquête auprès des acteurs afin de mieux cerner les problématiques qui se posent et en comprendre les enjeux.

          • Une double issue :

            • un projet santé sur le grand territoire qui ne consiste pas en des solutions ou des actions, mais en objectifs généraux, un cadre politique, éthique et méthodologique général, à décliner par les acteurs locaux en fonction des leurs pratiques, leurs souhaits, leurs habitudes et les besoins strictement locaux. En quelques sortes : un cadre de référence de l’action pour rendre plus homogènes les projets à venir.

            • Un accompagnement des acteurs locaux (politiques, habitants, professionnels) à penser leurs projets locaux.

Le cadre de référence est en même temps contraignant (c’est à partir de ce cadre que le pays peut accompagner des projets locaux, et abonder un certain financement d’expérimentation), et en même temps souple : la démarche est totalement ascendante et transversale.

Ainsi, 2 projets sont en train de se construire : l’un sur une commune de 4000 habitants et son environnement, et l’autre dans un ou deux quartiers de la ville de La Roche-sur-Yon.

Ces deux projets reconstruisent, chacun pour soi, un territoire relativement restreint, mais reliés à la cohérence d’un projet pensé avec une bonne partie des partenaires du grand territoire.

On peut parler, à propos de ces territoires, de dimension communautaire, d’un développement social local, au sens du « faire en commun » d’une communauté, de « commoners », ayant des soucis partagés, et œuvrant de concert à faire évoluer les pratiques, améliorer les services rendus, changer les rapports professionnels / population.

Le Développement social local privilégie le local, les ressources endogènes, les acteurs, et surtout les pratiques réelles des habitants. Le développement social local c’est le fameux « nous voulons vivre et travailler au pays ». Mais si le caractère endogène est affirmé (privilégier le local, on dirait aussi les circuits courts, les ressources existantes, la relocalisation de tout ce qui se peut), le développement social local n’a jamais visé l’autarcie, bien au contraire. Dans de tels projets, l’inscription dans les territoires larges est nécessaire, ne serait-ce que parce que certaines ressources ne peuvent être micro-locales, et parce qu’une population et les liens entre l’interne et l’externe ne sont pas des « choses » figées et immuables. Il y a donc bien en permanence une interaction entre le niveau micro-local et le niveau macro-local,  voire plus grand et plus loin. Ce qui compte cependant est la manière dont les acteurs du territoire peuvent réellement participer, co-construire des manières de faire ensemble.

C’est à partir de ces projets que s’est imposée l’idée d’une fonction de coordination micro-locale. Il ne s’agit plus de créer de la structure, du dispositif ou de l’institution, mais plutôt de créer une fonction permettant au micro-local de se transformer, aux habitants de bénéficier de services mieux coordonnés, au système de fonctionner de manière plus harmonieuse, en s’éloignant du souci initial (à l’origine de ce projet de santé) du risque de manquer de médecins.

Mais cela n’a plus rien à voir avec le traditionnel « agent de développement » du développement social local : le coordinateur a un rôle local actif auprès de la population.

    1. l’idée de la coopération équitable dans une approche communautaire de la santé : créer une « communauté » (= mise en commun par et pour les acteurs concernés autour d’une situation) autour des situations individuelles et collectives de santé du territoire

Ce que l’on entend habituellement, paré des meilleures et plus généreuses intentions du monde : « on va mettre l’usager au centre (de nos préoccupations) ».

L’usager au centre c’est la possibilité pour un professionnel d’affirmer à quel point il est concerné par le problème de l’autre, et à quel point il est désireux de résoudre son problème.

Je passerai sur la question évidente que la seule personne qui est à même de résoudre, ou pas, son problème est la personne elle-même. Le professionnel peut l’aider, la faire bénéficier de techniques de soins, la mettre en situation de se soigner, mais jamais il ne fera le travail à la place de la personne concernée. Si le professionnel de la santé peut inciter à ne pas ou plus fumer, c’est bien la personne qui fume ou pas. De même le médecin peut prescrire des médicaments qui seront pris ou pas (on parle d’observance) ou qui seront plus ou moins actifs (tout dépend du problème, de la situation physique, psychique et sociale de la personne).

Mais le professionnel s’aperçoit vite que, tout seul, il ne peut aborder le problème de son usager que partiellement. Comme par exemple face à un patient alcoolo-dépendant où le praticien isolé se sent vite débordé, inutile ou inefficace. On pourrait multiplier ce genre d’exemples à l’infini.

Une première réponse à ces difficultés pratiques consiste à faire travailler ensemble les professionnels qui travaillent habituellement en ordre dispersé (l’union fait la force). On a ainsi « créé du réseau » (mais quel professionnel ne fait pas un tant soit peu du réseau ?). Chaque membre du réseau a cette idée en tête que la personne est au centre de ses préoccupations, et en échangeant, en travaillant ensemble avec cette préoccupation commune, on va rendre plus efficace l’action à mener pour résoudre le problème.

Il est aisé de se rendre compte que, si cela peut rendre plus efficace l’organisation des professionnels entre eux, il n’est pas sûr que le patient, l’usager, fera plus ce qu’on lui demande, ou que les remèdes seront plus efficaces, mieux observés ou moins dangereux. Voire qu’il ne se sentira pas pris dans les mailles d’un filet dont il sera difficile de s’extraire tant la communauté des soignants le ciblera, le mettra au centre de ses préoccupations. Il est intéressant de rappeler que « réseau » se dit Net en anglais, ce qui signifie aussi filet…

Le réseau de professionnels pose une autre difficulté méthodologique : celle d’élaborer et de proposer aux personnes des solutions à leur problème. Or, comme le dit I.STENGERS, le remède (« pharmakon » en grec) « peut être aussi bien, selon le dosage et l’usage, remède et poison [et tenter d’établir] une distinction stable (…) entre remède et poison (…) empoisonne ». (Au temps des catastrophes La découverte, 2013, p.90). Cette incertitude entre remède et poison est importante  (là est le problème de proposer des solutions : on ne sait pas si c’est une réponse ou un poison). Cela nous permet de faire 2 constats complémentaires :

          • D’une part les solutions proposées ne sont jamais sans ambigüités, ce qui devrait imposer de comprendre mieux, avec les personnes, les fonctions du remède pour cette personne

          • D’autre part, cette incertitude nous renvoie à la nécessité, afin d’avancer prudemment, à petits pas vers des réponses forcément partielles, à une insuffisance de compréhension des problématiques des personnes, souvent complexes, multiples, enkystées, inaccessibles rapidement, et nécessitant donc un travail conjoint non pas sur les solutions mais sur les problématiques (là encore une problématique n’est pas réductible à la notion de problème).

Les réseaux de professionnels centrés sur la personne et son problème ont tendance à discuter entre professionnels des problèmes des gens, et des solutions qu’ils veulent y apporter. Nous le constatons quasiment à chaque réunion de professionnels « autour des cas » (nous l’avons constaté à Saint Florent) : la discussion tourne très rapidement sur la critique de la solution existante et la proposition de solutions alternatives. Problématiser suppose de mettre les problèmes de côté, de se donner le temps de l’analyse, et de faire en sorte que la complexité des situations puisse être envisagée. Or, et la psychanalyse est là pour nous le rappeler, il n’y a pas de solutions clés en mains qui pourrait être trouvées, et la problématisation nécessite que la personne concernée soit partenaire à part entière de la réflexion problématique.

Disant cela, nous passons d’un modèle à un autre : du modèle de réseau de professionnels centrés sur l’usager et son problème à un modèle « communauté » d’acteurs se demandant ensemble (et donc surtout par et avec la personne concernée) de quelle nature est le problème et quel type de projet (de vie, de soins, …) il pourrait faire l’objet. Passer d’une démarche de discussion des solutions entre pairs à une démarche de contribution/aide, avec la personne, à construire son propre projet de santé. C’est de cela qu’il s’agit quand nous parlons de « système de coopération équitable ».

Plus les problèmes vont être lourds, complexes et plus cette démarche devient indispensable.

Nous ne pouvons pas imaginer une fonction de coordination micro-locale sans penser à la manière d’agir collectivement. C’est une véritable révolution copernicienne dans les pratiques de santé où les médecins sont habitués au colloque singulier, à penser et décider seuls pour leurs patients. Et aussi où nombre de patients n’attendent que cela !

    1. L’idée du tiers et de la triangulation, permettant la construction collective des problématiques

La fonction de coordination ne peut devenir un « partenaire » de plus dans le système de coopération visant à la problématisation et à l’élaboration du projet individuel ou collectif. Cette fonction vient introduire un « tiers organisateur » entre tous les partenaires du système de coopération équitable autorisant et accompagnant leur mise au travail. Cette organisation permet

          • A la personne concernée de ne pas être seule dans le maquis de tous les acteurs lui voulant du bien, et donc promeut sa place, sa parole, sa propre expertise de la situation

          • De dépasser, par une habile triangulation (professionnels / personne / coordinateur), le seul colloque singulier, le seul face à face conduisant à la prescription, changeant les termes de la relation et du pouvoir, et reposant autrement la question de l’observance

Mais cette fonction se décline sur plusieurs autres points :

          • Elle a une fonction d’alerte : épidémiologique, psychosociale, qui peut alerter autant les professionnels que la population sur les risques (qu’une personne prend elle-même, ou qui circulent localement/régionalement) et qui peut créer débat et information entre les différents acteurs. Ce faisant, elle peut aussi contribuer à diminuer le recours parfois inutile aux services.

          • Elle a une fonction de tri et de premier recours : d’une plainte, d’un mal-être, d’une souffrance, on peut commencer, avec du temps, à essayer de comprendre la problématique d’autant mieux que l’on n’a pas à y apporter de réponse mais, au contraire, que l’on peut mobiliser si besoin les professionnels / partenaires appropriés pour mieux identifier les problèmes.

          • Elle a une fonction de garant du bon déroulement du projet de soins, surtout s’il faut avoir à faire à des ressources extérieures au micro-local. Par exemple, servir d’interface, de facilitateur entre praticien, services extérieurs et personne, et accompagner réellement la personne dans ses démarches.

          • Elle a une fonction d’organisation du travail collectif entre les acteurs, une fonction d’analyseur de pratique et d’explicitation des difficultés rencontrées.

          • Aucun professionnel ne peut ainsi se décharger sur le coordinateur pour rendre son service : le coordinateur n’a aucun rôle technique spécifique. Dans notre idée, il y a autant besoin de cette fonction de coordination avec un projet de type AZALE qu’avec des médecins libéraux en cabinet individuel.

          • Elle a une fonction de développement d’une dimension prévention (prévention des incapacités), promotion de la santé, santé environnement. C’est une fonction ressource pour promouvoir la santé telle que définie par la charte d’Ottawa.

    1. L’idée du passage de la santé publique à la santé communautaire : du descendant à l’ascendant, du normal au normatif, du vertical à l’horizontal, et aussi des problèmes aux besoins.

EN conclusion, la fonction de coordination a pour objet l’amélioration des pratiques de santé par la possibilité de développer des projets de santé individuels et collectifs dans un territoire limité, assez limité pour connaître à la fois les gens et les praticiens, ainsi que les ressources principales à distance.

Analyser avec les gens les problématiques individuelles ou de la collectivité / communauté, pour construire ensemble des pratiques plus appropriées, c’est :

          • Passer d’une logique descendante de création de structures ou de dispositifs, à une logique ascendante où la « communauté » des acteurs s’auto-organise en permanence.

          • Permettre de sortir de l’insuffisance d’analyse problématique, de sortir des solutions trop vite élaborées et proposées, de réintroduire de la lenteur dans les pratiques, de permettre aux praticiens ce changement de pratiques que d’une certaine façon ils appellent de leurs vœux,

          • Permettre aux différents professionnels de passer d’une logique normalisatrice (les bons comportements, l’observance, le parcours et les filières de soins) à une logique normative (recréation des normes adaptées localement en fonction des personnes et de leurs situations).

          • Comprendre que l’analyse fine des problèmatiques fait apparaître rapidement de multiples besoins, nécessitant l’utilisation, la création ou la mobilisation de ressources dans des domaines parfois insoupçonnés au départ.

Bref, c’est passer d’une logique de soins à une logique de santé, d’une logique de santé publique à une logique de santé communautaire, d’une logique technobureaucratique descendante à une logique des besoins vécus.

1 L’origine, la méthode et les objectifs de ce projet sont développés par ailleurs.

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Michel BASS – De la coordination micro-locale – Expérimentation de La Roche-sur-Yon – février 2014

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