Agir sur la santé de la population dans une collectivité territoriale. Dr Michel BASS - Décembre 2008

Dans la plupart des collectivités territoriales, les agents en charge de la santé ou, plus généralement, du social sont soumis à de fortes tensions. Ces tensions sont le résultat de questions essentielles malheureusement peu ou pas traitées dans les services :

-  Une tendance au management bureaucratique, qui privilégie, dans son organisation, le « prescrit » par rapport à l’autonomie et la créativité. Ainsi, la pratique professionnelle idéalisée par les « managers » définit comme un but en soi d’appliquer et de mettre en œuvre des procédures, protocoles et schémas, souvent coupés des réalités vécues par les professionnels, et quasiment jamais évaluées en terme de pertinence (adéquation aux besoins de la population).

-  Un oubli lancinant de la verticalité : les agents d’une collectivité n’ont pas grand-chose à quoi se rattacher pour comprendre l’utilité de l’institution dans laquelle ils œuvrent. Sur quoi repose l’institution ? Sur quel engagement sérieux ? Quelles finalités poursuit-on ensemble ? Aucun groupe humain ne peut valablement se constituer et encore plus se pérenniser sans ce qu’Eugène Enriquez nomme un « mythe fondateur ». Le mythe fondateur des collectivités publiques est le service public. Où en est-on sérieusement dans le domaine de la santé ? Du social ? de l’Aide Sociale à l’Enfance où les professionnels appliquent des procédures qui mettent le PCG à l’abri ?

-  Un manque de « longitudinalité » : le turn over important se fait sans transmission des savoirs-faire, des valeurs, des expériences. Chaque agent est pris dans une machinerie qu’il lui appartient d’intégrer en interprétant et ajustant personnellement sa pratique aux guides de procédures et aux missions.

-  Un manque de réciprocité qui s’exprime dans la grande difficulté de travailler en collectif, avec l’autre et plus particulièrement dans une vraie relation avec la population. Comment en effet pouvoir accepter cette réciprocité, quand ce qu’elle suppose – accepter de recevoir de l’autre – est nié autant par les pré requis professionnels (maintenir la distance) que par l’institution (qui ne fait pas l’effort – pourtant inscrit dans la loi de 2002 – de travailler avec la population plutôt que pour la population) ?

Les raisons pour lesquelles ces questions ne sont pas traitées résident principalement dans un manque d’analyseur, dans un manque d’outils et de méthode pour y voir un peu clair dans nos institutions, manque soigneusement entretenu par les théories du management public en vogue à l’heure actuelle.

Les réformes attendues du monde médico-social dans la loi à venir ne vont probablement pas résoudre ces questions, tant la naissance des ARS (agences régionales de santé) vont renforcer le côté technocratique de la mise en œuvre des ressources au niveau des territoires, tant les questions essentielles sont laissées de côté, au profit d’un management bureaucratique.

Voici un exemple pour illustrer nos propos :

Dans un contrat local de santé, s’agit-il de faire travailler ensemble les services publics, hospitaliers, territoriaux, et privés (libéraux, associatifs, etc.) pour proposer à la population des évolutions de l’offre ? Ou penser le territoire comme une pièce d’un puzzle dont l’agence sera la seule à avoir la vision d’ensemble ? Et peut-on raisonnablement penser que la population acceptera les évolutions si elle n’a pas été aussi à l’origine des réflexions et propositions ? Car il s’agit aussi pour les gens de se préoccuper de leur santé autrement que lors d’un épisode de maladie, d’apprendre à se passer des médecins quand ce n’est pas indispensable, de travailler ensemble à renforcer les ressources communautaires.

Les changements qui ne vont pas manquer de se produire vont avoir des conséquences considérables. Les agents des collectivités, comme les élus locaux, doivent comprendre ces transformations, et s’outiller, acquérir des méthodologies qui permettent de faire face à cette grosse machine technocratique qui se met progressivement en place.

Mais les collectivités locales elles-mêmes ont déjà de « mauvaises habitudes », se manifestant par une confusion entre « management » et « gestion bureaucratique », cette tendance à privilégier les règles, missions et procédures pour définir la « bonne pratique professionnelle » en oubliant le pourquoi et le sens des pratiques (leur pertinence). Les services des collectivités locales sont, de ce fait, de plus en plus en difficulté, mettent les agents en situation paradoxale, et, en fin de compte dans des situations de souffrance. Au lieu de former leurs agents à réfléchir aux situations qu’ils vivent, de leur donner des ressources pour retrouver leur motivation, l’innovation, la pertinence de l’idée de service public, on fait venir des consultants en organisation, qui « réorganisent ». La réflexion, la méthodologie vers un travail communautaire laisse la place à des ingénieurs de méthode, comme dans la production industrielle. Manque de chance, notre « objet » de travail – les êtres humains – pensent et réagissent. Et interagissent avec les agents avec qui ils sont en relation, lesquels ne peuvent changer leurs pratiques sans travail de leur part.

Ne pas traiter ces questions, ne pas privilégier une formation continue qui permet aux agents de comprendre leurs pratiques et de les faire évoluer se paie cher : en terme de démotivation des agents (perte de « productivité »), en terme de souffrance individuelle et collective (turn over rapide des agents, particulièrement les cadres, congés maladie), et en terme de pertinence des actions (actions centrées sur une idée et non développées en terme de projet institutionnel et de territoire).

Bref, chaque jour passe pour prouver que, dans le domaine médicosocial, ce dont les agents ont besoin, c’est d’un espace d’analyse, de construction de méthodologie de projet, de renforcement de l’autorité à agir, de formation à la démarche de projet coopératif avec la population, de conviction que le but véritable de l’action publique est clairement résumé dans la définition de la promotion de la santé que donne la charte d’Ottawa de 1986 et universellement admise : la promotion de la santé est le processus qui confère aux populations un plus grand contrôle sur leur propre santé et leur permet de l’améliorer.

C’est pourquoi aussi nombre de collectivités se lancent dans des politiques de santé : centres de santé, centres de soins infirmiers, réseau pour personnes âgées, prévention, éducation pour la santé, promotion de la santé, villes en santé, contrats territoriaux de santé, programmes territoriaux de santé, etc. Mais si elles ont compris que la réponse n’est pas tant dans l’augmentation des ressources, que dans leur adaptation, dans leur souplesse, dans leur capacité de réagir aux préoccupations des gens, rares sont les collectivités qui développent ou laissent développer des démarches ou projets avec une réelle écoute et une réelle coopération avec la population, et qui sont prêtes à en tirer les conséquences.

Contrairement aux tendances perceptibles de recentralisation, de délégation de la santé publique à de grosses institutions nous sommes persuadés que l’avenir est au local, au proche, au coopératif.

A l’AFRESC, nous pensons que c’est aux acteurs locaux de construire leurs projets, adaptés aux enjeux, aux réalités locales, et surtout adaptés aux gens avec qui on travaille de manière coopérative pour imaginer les réponses.

AFRESC

Michel BASS

2009

 

 

 

 

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